FORMULARIO DE CONTRATACIÓN SEGUROS CAMPERS MIN. INFANTIL & ADOLESCENTE, PUBLICACIONES, SALUD, ESPÍRITU DE PROFECÍA, MAYORDOMÍA, MAP, H&F Y MIN. HOMBRE
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NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA SALIDA, VIAJE O EVENTO
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Nombres
Apellidos
CONTACTO DEL RESPONSABLE (TELÉFONO)
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Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
CIUDAD DONDE SE REALIZA EL EVENTO
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NOMBRE DEL EVENTO (EJEMPLO: PRETRIMESTRAL REGIONAL QUITO NORTE/ FERIA DE SALUD IASD COTOCOLLAO, ETC)
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IGLESIA
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DISTRITO
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Seleccione
Ambato
Cayambe
Chimborazo
Cotopaxi
Esmeraldas
Del Pacífico
Los Lagos
Carchi-Imbabura
La Concordia/Pedernales
La Unión
Napo
Orellana
Pastaza
Quinindé
Sucumbíos Occidente
Sucumbíos Oriente
Tungurahua
30 de Julio
Central Santo Domingo
Ciudad Nueva
Colorados
Dos Pinos
Carapungo
Cotocollao
El Inca
Guamaní
La Carolina
La Coruña
La Magdalena
La Napo
La Villaflora
Mitad del Mundo
Sangolquí
Valle de los Chillos
Valle de Tumbaco
FECHA DE INICIO DE LA SALIDA, VIAJE O EVENTO
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Mes
-
Día
Año
Fecha
FECHA DE CULMINACIÓN DE LA SALIDA, VIAJE O EVENTO
*
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
NÚMERO DE COMPROBANTE DE DEPÓSITO O TRANSFERENCIA
*
FECHA DEL PAGO
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-
Mes
-
Día
Año
Fecha
NOMBRE DEL BANCO DONDE SE REALIZÓ EL PAGO
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ADJUNTE IMAGEN O FOTO LEGIBLE DE UN ÚNICO PAGO DEL TOTAL DEL VALOR DE TODOS LOS SEGUROS A CONTRATAR (0,60 CTVS POR PERSONA).
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💳 CUENTA 👉🏼A nombre de CORPORACIÓN ADVENTISTA 👉🏼Bco. PICHINCHA AHORROS #3932817300 👉🏼RUC: 1790127613001 👉🏼katherine.chavez@adventistas.org
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CANTIDAD TOTAL DE SEGUROS CAMPERS A CONTRATAR
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